Střední zdravotnická škola, Děčín,
Čsl. mládeže, příspěvková organizace

Žádost o individuální vzdělávací plán

Jméno a příjmení žáka : ......................................................................................................................
Místo trvalého pobytu : ......................................................................................................................
Datum narození : ...........................................................rodné číslo: .................................................
oboru, formy vzdělávání:....................................................................................................................
Telefon, e-mail : ............................................................třída : ...........................................................
Důvod žádosti .....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Zákonný zástupce dítěte**:

Jméno a příjmení  : .............................................................................................................................
Místo trvalého pobytu : ......................................................................................................................
Telefon, e-mail : .................................................................................................................................
** vyplní se v případě žádosti pro nezletilého studenta - studenti studia při zaměstnání nevyplňují

V ............................... dne .........................

............................................................			............................................................
                 podpis žáka				                    podpis zákonného zástupce

Stanovisko ředitele školy: